グラフト 透析。 透析患者のシャントを守るWEBサイト[シャント血管センター 札幌]

シャントに使われるグラフト材質について│なんでも屋ME

グラフト 透析

2019年6月30日に行われた、第64回日本透析医学会学術集会・総会にてGIV法の現時点での成績およびその後の問題点(狭窄パターン)、使用すべき人工血管考察について発表しました。 今回は、その内容についてのサマリーを公開します。 GIV法の一次開存率(観察期間中央値16か月) 従来法と比較した曲線ではありませんが、GIV法で行った例についてはかなり良い成績であると考えられます。 もちろん、5mmの人工血管を挿入できるくらいの静脈だから太いから成績が良いのだろうという考え方もできますが、当院での症例は一見して人工血管を挿入できなさそうな静脈に挿入しており、大半が挿入するのにそれなりの工夫と苦労をしております。 学会でも説明しましたが、いずれにせよ人工血管の出口は静脈自体もしくは人工血管のどちらかが狭窄し、通常の接続では高率に静脈側が狭窄してしまいます。 静脈側が狭窄してしまった場合は、高頻度のPTAに陥っていくことが大半であることを考慮すると、出来るだけGIV法をトライするということが必要であると考えています。 人工血管内部の狭窄は容易に対処できますし、一度のPTA後も比較的長い開存が得られます。 それは何故かといいますと、 人工血管は血管収縮パターンの狭窄を起こさないからです。 狭窄パターンとしては、8例が静脈吻合部側の狭窄です。 ほぼ全てが静脈側の狭窄ということになります。 6mm-4mmのテーパードタイプのePTFEを通常とは逆の接続、すなわち、6mm側を動脈側、4mm側を静脈側とし、4mm側を静脈に挿入する Graft inclusion technique という方法で行うことを推奨する発表が2018年広島で開催されたアクセス研究会で2つありました(シンポジウムにもなっておりました)。 しかし、当院でのGIV法の狭窄パターンの解析や流体力学的観点からは、出口部の流速が上昇してしまうことによるずり応力の増加が考えられ、狭窄を助長してしまう可能性があると考えます。 また、出口が4mmであることにより、PTAとなった際に使用できるバルーンのサイズが5mm出口と比較して ワンサイズ小さくなってしまうこともデメリットであると考えられます。 当院の狭窄症例を示します。 この方はまだPTAを行っていませんが、近い将来PTAが必要であると考えられます。 もし、4mm側を挿入していたら、この方は術後3ヵ月でPTAになっていたと考えられます。 5mmを挿入されていたからこそ、26か月保っていると言えるかと思われます。 余力がないということは狭窄に対しては非常に脆弱で、PTA後も4mmしかないのですぐに狭窄してしまうといういことになっていまいます。 また、透析側からの観点からも静脈圧が上昇しやすい自体が想定されます。 そもそも 人工血管メーカーもテーパードグラフトの逆接続は推奨していません。 人工血管が挿入できなければ通常の接続にすることが基本かと考えます。 いまのところの印象ではePTFEの方が挿入しやすく、臨床的に大きな差もなさそうですので、ePTFEの選択でよいかと思われます。 まとめ• GIV法によるグラフト移植術は静脈側吻合部の開存性の観点から積極的に適応すべきである• 現時点では、当院の症例からの狭窄パターン、流体力学的観点からは使用する人工血管は5mmのストレートタイプが望ましい• グラフトの材質については更に検討の余地がある 現状、当院の人工血管の手術では出来るだけ積極的にGIV法(5mm ePTFE ストレートタイプ)をとるようにしています。 杉原裕基 ・千葉市JCHO千葉病院(旧千葉社会保険) ・JCHO船橋中央病院にて2019年5月より火曜午後外来開始 腎臓が悪くなり透析になってしまう患者さんを出来るだけ少なくしたい、透析になるまでの時間を出来るだけ稼ぎたい想いで千葉県千葉市の病院にて日々診療しています。 腎不全診療の最新のトピックは常にアップデートするよう心がけています。 透析も診療していて、バスキュラーアクセス手術(シャント、人工血管、瘤切除)や腹膜透析関連の手術も行っています。 血液内科の診療、腎不全を合併した多発性骨髄腫の治療や骨髄異形成症候群の診断および治療なども行っています。 <資格> 腎臓内科専門医 血液内科専門医 総合内科専門医 JCHO千葉病院 メッセージ・ご意見等ありましたらコメント欄もしくは以下のTwitterまでよろしくお願いいたします。

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初心者にオススメ!透析でのシャント(VA)穿刺 穿刺針の種類と特徴│なんでも屋ME

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FVとは? FVの定義 FVとはFlow Volumeの略で、「 血流量」を表します。 FVを測定することで、 シャント血管に流れている血液の流量を把握することができます。 FVの測定は一般的に測定しやすいこと、誤差が少ないことなどの理由で 上腕動脈で測定をします。 なので、FVといったら 上腕動脈血流量を指す場合が多いです。 AVGではグラフトでの測定または上腕動脈での測定を行います。 これはグラフトの材質によってはエコーで写らないものがあるからです。 透析で穿刺する部位は 静脈ですが、シャントエコーにおけるFV測定では 上腕動脈で測定します。 シャントがない血管では、通常上腕動脈血流量は少ないのですが、 動脈と静脈を吻合するシャントを作ることで上腕動脈血流が大幅に増えるのでFVはかなり増加するとされています。 FVはなぜ測定するのか? FVを測定すると、シャント血管に流れている血流量が把握できると説明しました。 なぜFVを測定するのかというと、 狭窄や閉塞などのシャント合併症を予測できるというメリットがあります。 逆にFVが多い場合もあります。 過剰血流は心負荷になったり、(シャント作成自体が心負荷なのだが) スティール症候群の原因になったりするので、定期的なシャントエコーが必要になってきます。 FVの式 FVの式を以下の通りです。 いろいろ省略して簡単にいうと、areaは 上腕動脈の血管径です。 areaが大きい血管はその分FVが大きくなります。 areaを正確に測定するには、 短軸で上腕動脈をしっかり正円となるように描出してから、 場所をできるだけずらさずに、長軸像で血管を描出して波形をとるというのが重要となってきます。 FVを正確に測定するのはシャントエコーの第一の関門であり、僕もすごく苦戦したことを覚えています。 形態評価に時間をかけるために、機能評価であるFV測定をいかに素早く正確にとるのが、術者の腕の見せ所だと思います。 RIとは? RIは「Resistance Index」といって日本語に訳すと「 血管抵抗指数」といいます。 定義づけると RIとは「 末梢の血流の流れにくさを反映する指標」です。 AVF造設前のRIはほぼ1. 0であり、AVF造設後はシャント血管の発達とともにRIが低下します。 そう考えると、シャントは動脈と静脈をつないで、 末梢の抵抗を減らし、血流を確保する方法といえますね。 シャント造設後はRIが下がる一方で、 RIが上がってきた場合はシャント血管の狭窄・閉塞などを予測する指標となります。 RIは末梢の血流の流れにくさを示す指標であるのでRIが上がってくるということは、抵抗となる狭くなる場所(狭窄や閉塞)あるということです。 RIの特徴 RIはFVと違ってメリットがあります。 ・パルス波の入射角度に左右されない ・血管径の計測も必要なし ・血流量と比べて測定値に影響が少ない などです。 もちろんデメリットも存在します。 以下のような場合は RIが指標として反映しないので注意が必要です。 ・測定部より中枢の動脈(たとえば腋窩動脈や鎖骨下動脈)に狭窄や閉塞病変が存在する場合 ・人工血管グラフト(AVG) ・上腕動脈高位分岐 ですので、RIが指標として使えるのは、 上腕動脈よりも中枢に狭窄がない場合の上腕動脈高位分岐がないAVFに限る ということになります。 RIは少しクセがありますけど、たいていのAVFに当てはまると思います。 RIの式 RIの式はこれです。 記号を見てもなんのことかさっぱりだと思うので PSVとEDVってなんなのかを簡単に書いてみました。 上図はシャントエコーのパルスドプラモード(PW)の1拍をトレースしたもののイメージです。 (実際はトレース幅を設定すると波形に上図のような線が自動で引かれる) PSVのPはpeakのPなので、波形の一番最高速度を、EDVはEDはEnd-Diastolicなので拡張期末期 (トレースした波形の最後)を計測して、上記のRIの式に当てはめることで計算しています。 うちで使っているもの以外の機器はわからないですが、RIはFVを測定するときに同時に算出されます。 また、文献3)によると RIのカットオフ値を0. 6とすると、透析時の血流不良例の感度を100%にできるとの報告があります。 68との報告もある。 68が目安として妥当ではないかと考えています。 ここで注意すべきなのは、FVはあくまでシャント血流量の「指標」であるので、 シャント音、スリル、静脈圧などの理学所見、エコーでの形態評価を総合的に判断することです。 AVGの場合 AVGではAVFと基準値が異なります。 個人的にはAVGのFVに関しては、グラフトの太さ、長さ、種類によってかなり左右されるので、この基準値もあってないようなものだと捉えています。 AVGでは、FVが多くても突然「閉塞」するパターンも珍しくありません。 経験上、 AVGの場合は高頻度で狭窄するAVG出口(グラフトと静脈つなぎ目)をいかに発見するかが狭窄・閉塞の予防になると考えます。 そのために AVGでは静脈圧のモニタリングが大事になってきます。 ですので、AVGでもAVF同様、シャントエコーに加えて、理学所見を徹底し、総合的に評価するべきかと考えます。 RIは前述した通り、AVGの指標とはなりません。 まとめ FVとは、Flow Volumeの略で、「 血流量」といい、上腕動脈血流を測ることで間接的にシャントに流れている血流量を知ることができる。 一般的には 上腕動脈血流量を指す。 FVが減少すると狭窄の指標となる。 RIとは、Resistance Indexの略で、「 血管抵抗指数」といい、シャント血管の流れにくさを反映する。 Not AVG!Not 高位分岐!Only AVF! RIが上昇すると狭窄の指標となる。 RIの基準値は0. 68(0. 6でもよい)、これもFV同様施設によって様々。 [参考文献] 1)春口洋昭.バスキュラーアクセス超音波テキスト.医歯薬出版株式会社.2013 2)日本透析医学会.慢性血液透析用バスキュラーアクセスの作成および修復に関するガイドライン.透析会誌.38(9).2005 3)村上康一他.シャント管理における超音波パルスドップラー法の有用性について.腎と透析55巻別冊アクセス2003.39~43.2003 4)春口洋昭.バスキュラーアクセス診断学.中外医学社.2012.

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Graft in vein法(GIV法)により人工血管寿命を延ばす!

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怒られたあと、どういうふうに穿刺されたか現場を見ましたか? 多分、それがあなたの求めている答えだと思います。 現場を見てないなら、透析記録を見返してください。 誰が穿刺したか、どうやって穿刺したか見てみましょう。 内シャントは造設して2週間後に抜糸して 発達がよければ初穿刺します。 想像でしか回答できないのですが 駆血帯を持っていたから怒られたのではなく、 あなたが穿刺しようとしていたから怒られたのではないでしょうか? 私の経験からすると 初穿刺は執刀医がします。 執刀医でなくても、初穿刺はドクター穿刺の場合が多いです。 ドクターが何回か刺して大丈夫なら CEやナースが穿刺するようになります。 シャントの発達が悪かったり、血管が脆弱な場合は 駆血帯を使用せずに、介助者による手駆血する場合があります。 刺して血管がすぐに破裂するような患者がいますよね? そういう脆弱な血管には手駆血が良いです。 グラフトに駆血帯が必要ないのは さすがに透析室勤務ならご存じですよね? それと、初穿刺の場合は返血後の止血も 5~10分ほど用手圧迫でマイルドかつ確実に行うのがベストです。 止血ベルトなどは閉塞の原因になるので 発達途中のシャントにはできるだけ避けたほうがよいでしょう。 穿刺も止血もですが、間違っても発達したシャントと同じ扱いをしないように、 できれば透析経験の多い先輩に聞きながら処置をしたほうが良いと思います。

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